本文来源：中华肿瘤杂志, 2021,43(3) : 243-268.
筛查与早诊早治是降低人群肺癌死亡率的有效措施。制定符合中国国情的肺癌筛查与早诊早治指南，将极大推进中国肺癌筛查的同质性和优质性，提高肺癌筛查的效果。指南受国家卫生健康委员会疾病预防控制局委托与指导，由国家癌症中心发起，联合多学科专家共同制定。
本指南针对肺癌筛查过程中的筛查人群、技术、流程等给出了详细的循证推荐，旨在规范肺癌筛查与早诊早治实践，提升中国肺癌防控效果。
本文仅对重要推荐意见等进行展示，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行深度阅读。
流行病学
(一)问题1：我国肺癌发病率、死亡率和生存率情况
(A)我国肺癌疾病负担重
(B)我国肺癌发病率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异
(C)我国肺癌死亡率呈上升趋势，并呈现出地区、性别和年龄差异
(D)我国肺癌5年生存率近年来总体没有明显改善
(二)问题2：肺癌的危险因素
(A)吸烟是肺癌的危险因素
(B)二手烟暴露是肺癌的危险因素
(C)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)史是肺癌的危险因素
(D)石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘暴露是肺癌的危险因素
(E)一级亲属(first degree relative, FDR)肺癌家族史是肺癌的危险因素
(F)遗传因素在肺癌的发生和发展中具有重要作用
(三)问题3：肺癌的保护因素
(A)合理的体育锻炼是肺癌的保护因素
(B)新鲜蔬菜和水果摄入是肺癌的保护因素
结局和定义
问题4：肺癌筛查检出的结节分类
按照密度可以将肺癌筛查检出的结节分为实性结节、部分实性结节和非实性结节(纯磨玻璃密度)。实性结节指病灶完全掩盖肺实质的结节，部分实性结节指病灶遮盖部分肺实质的结节，非实性结节指病灶没有遮盖肺实质，支气管和血管可以辨认的结节。
问题5：筛查相关肺癌病理分型
肺癌的组织学分型包括腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌、大细胞癌和腺鳞癌等。
问题6：肺癌筛查的危害
筛查的危害是指与未筛查相比，个体或群体在参与筛查过程中产生的任何负面效应。肺癌筛查带来的潜在危害主要有4个方面：假阳性、辐射危害、过度诊断和过度治疗。
问题7：用LDCT进行肺癌筛查的经济学效益如何？
在我国，LDCT筛查肺癌是否符合经济效益仍有待探索。
推荐意见
1．筛查的年龄区间
问题8：肺癌筛查应在什么年龄段的人群中进行？
推荐意见：建议在50～74岁的人群中开展肺癌筛查。
(强推荐，证据分级：中)
2．筛查人群
问题9：如何判定肺癌高风险人群？
推荐意见：建议对肺癌高风险人群进行肺癌筛查。建议肺癌高风险人群应符合以下条件之一：
(A)吸烟：吸烟包年数≥30包年，包括曾经吸烟包年数≥30包年，但戒烟不足15年；
(B)被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年；
(C)患有COPD；
(D)有职业暴露史(石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘)至少1年；
(E)有FDR确诊肺癌
注1：吸烟包年数＝每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数
注2：FDR指父母、子女及兄弟姐妹
(强推荐，证据分级：中)
问题10：是否可以利用预测模型来判定肺癌的高风险人群？
推荐意见10：对于肺癌高风险人群的判定，除了现在的分类标准，建议以中国人群数据为基础，建立风险预测模型，进行肺癌风险评分，提高肺癌筛查人群范围的准确性。
(强推荐，证据分级：低)
3．筛查技术
问题11：肺癌筛查应采取何种措施？
推荐意见11.1：推荐采用LDCT进行肺癌筛查。
(强推荐，GRADE证据分级：高)
推荐意见11.2：不建议采用胸部X线检查进行肺癌筛查。
(强推荐，GRADE证据分级：中)
4．筛查组织
问题12：组织肺癌筛查时应包括哪些流程？
推荐意见：建议肺癌筛查的流程参考图1，主要包括知情同意、问卷调查、风险评估、LDCT筛查和结果管理。
注：a吸烟包年数＝每天吸烟的包数(每包20支)×吸烟年数；b一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹(同父母)
▲图1 肺癌筛查流程
问题13：是否需要签署知情同意书？
推荐意见13.1：建议所有参加筛查者在自愿的原则下签署知情同意书。
推荐意见13.2：建议知情同意书的内容至少包括：筛查目的、意义、过程、参加筛查可能获得的益处和风险、筛查费用、保密原则和自愿原则、签字及日期。
问题14：组织肺癌筛查的人员有何要求？
推荐意见：建议筛查工作由多学科人员共同合作完成，包括流行病学、影像科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、检验科和病理科等相关学科医师和工作人员。
5．LDCT筛查和报告要求
问题15：在采用LDCT进行肺癌筛查时，应如何操作？
推荐意见：有条件的医疗机构建议使用16排及以上的多排螺旋CT。操作时，受检者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；扫描范围应为肺尖至后肋膈角尖端水平(包括全肺和两侧胸壁，女性受检者还需包括全乳腺)；螺旋扫描模式，螺距设定≤1，机架旋转时间≤0.8 s，建议选用设备的最短扫描时间。建议扫描矩阵设定不低于512×512；没有迭代重建技术的建议使用120 kVp、30～50 mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的建议使用100～120 kVp、<30 mAs作为扫描参数；建议采用肺算法和标准算法、或仅用标准算法进行重建，建议重建层厚在1.00～1.25 mm之间。若重建层厚≤0.625 mm，建议无间隔重建，若重建层厚介于1.00～1.25 mm之间，建议重建间隔不大于层厚的80.0%。扫描时宜开启"dose report(剂量报告)"功能。
问题16：扫描后如何进行阅片？
推荐意见：建议使用DICOM格式，在工作站或PACS进行阅片，建议使用专业显示器；采用窗宽1 500～1 600 HU、窗位-650～-600 HU的肺窗和窗宽350～380 HU、窗位25～40 HU的纵隔窗分别阅片；建议采用多平面重组(multiple planar reconstruction, MPR)及最大密度投影阅片，横断面和MPR冠状面、矢状面多方位显示肺结节的形态学特征。
问题17：如何对结节进行分析与记录？
推荐意见：在对结节进行分析与记录时，建议使用平均直径，测量结节实性部分的最大长径和垂直于最大长径的最长短径(最大短径)之和除以2；建议标注结节所在序列和图层编号，完整报告肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议(包括具体随诊时间间隔)；建议随诊CT在同一显示方位(横断面或冠状面或矢状面)比较结节变化；建议同时测量结节体积以计算结节倍增时间；建议同时记录其他异常，例如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病、冠状动脉钙化以及扫描范围内其他异常发现。建议部分实性结节实性成分的测量方法可选用平均直径法和体积测量(在容积再现图像重组中，选定CT阈值范围进行实性成分分离，利用容积测定软件测量体积)。
6．结果管理与随访
问题18：如何对基线筛查检出的结节进行管理和随访？
推荐意见：建议基线筛查结果的管理和随访符合下列规定(图2)：
注：S:实性结节； PS:部分实性结节； NS:非实性结节(纯磨玻璃密度结节)； a实性结节或者部分实性结节的实性成分；b阳性指代谢增高(放射性摄取高于肺本底)； c结节增大指径线增大≥2.0 mm； d痰细胞学阳性指痰液中发现可疑恶性肿瘤细胞，纤维支气管镜检查阳性指支气管镜下见新生物、黏膜异常或取样结果怀疑或提示肿瘤
▲图2 基线筛查结果管理及随访
(A)无肺内非钙化结节检出(阴性)，建议进入下年度筛查；
(B)检出的非实性结节平均直径<8.0 mm，或者实性结节/部分实性结节的实性成份平均直径<6.0 mm，建议进入下年度筛查；
(C)检出的实性结节或者部分实性结节的实性成分平均直径≥6.0 mm且<15.0 mm，或者非实性结节平均直径≥8.0 mm且<15.0 mm，建议3个月后再复查；对其中的实性结节或者部分实性结节，如影像科医师认为具有明确恶性特征，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预。3个月复查时如果结节增大，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果结节无变化，建议进入下年度筛查；
(D)检出的实性结节、部分实性结节的实性成分或者非实性结节平均直径≥15.0 mm，建议选择以下2种方案：①抗炎治疗后1个月或无需抗炎治疗1个月后再复查。复查时，如果结节完全吸收，建议进入下年度筛查；如果结节部分吸收，建议3个月后再复查，复查时如果结节部分吸收后未再增大，建议进入下年度筛查；如果结节部分吸收后又增大，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果结节未缩小，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预或3～6个月再复查；②实性和部分实性结节进行活检或正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET-CT)检查。如果阳性，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果阴性或不确定性质，建议3个月后再复查，复查时如果结节不变或增大，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果结节缩小，建议进入下年度筛查；
(E)可疑气道病变，例如管腔闭塞、管腔狭窄、管壁不规则、管壁增厚；与支气管关系密切的肺门异常软组织影；可疑阻塞性炎症、肺不张及支气管黏液栓等，建议进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。如果阳性，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果阴性，建议进入下年度筛查。
注1：非实性结节指纯磨玻璃密度结节
注2：结节增大指径线增大≥2.0 mm
注3：PET-CT检查阳性指代谢增高，放射性摄取高于肺本底
注4：痰细胞学阳性指痰液中发现恶性或者可疑恶性肿瘤细胞
注5：纤维支气管镜检查阳性指支气管镜下见新生物、黏膜异常或取样结果怀疑或提示肿瘤
(强推荐，证据分级：中)
问题19：如何对年度筛查检出的结节进行管理和随访？
推荐意见：建议年度筛查结果的管理和随访符合下列规定(图3)：
注：a痰细胞学阳性指痰液中发现可疑恶性肿瘤细胞，纤维支气管镜检查阳性指支气管镜下见新生物、黏膜异常或取样结果怀疑或提示肿瘤； b结节增大指径线增大≥2.0 mm
▲图3 年度筛查结果管理及随访
(A)无肺内非钙化结节检出(阴性)或结节未增长，建议进入下年度筛查；
(B)原有的结节增大或实性成分增多，建议考虑临床干预；
(C)新发现气道病变，建议进行痰细胞学或纤维支气管镜检查。如果阳性，建议进行多学科会诊，根据会诊意见决定是否行临床干预；如果阴性，建议进入下年度筛查；
(D)发现新的非钙化结节，且结节平均直径>3.0 mm，建议3个月后复查(如需要，可先进行抗炎治疗)：①结节完全吸收，建议进入下年度筛查；②结节部分吸收，建议6个月后复查。复查时如果结节部分吸收后未再增大，建议进入下年度筛查；如果结节部分吸收后又增大，建议考虑临床干预；③如果结节增大，建议考虑临床干预；
(E)发现新的非钙化结节，且结节平均直径≤3.0 mm，建议6个月后复查：结节未增大，建议进入下年度筛查；结节增大，建议考虑临床干预。
(强推荐，证据分级：中)